Форма утверждена приказом Министерства труда 
и социальной защиты Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. № 159н (в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 № 682н, от 30.03.2018 № 202нот 01.12.2020 № 846н, от 29.11.2022 № 758н)
                                                                      БУ СО ВО «КЦСОН «Забота»
(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных) услуг 5)),

в который предоставляется заявление)
от	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
	,		,	
(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)		
	,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
	,
на территории Российской Федерации)
	,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от 1  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия
__________________________________________________________________________

представителя, реквизиты документа, подтверждающего
__________________________________________________________________________

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг 5)
Прошу признать 						
(указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)
нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг:

БУ СО ВО «КЦСОН «Забота»
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг 5))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах 5):

(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) и периодичность их представления) 
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
В предоставлении социальных услуг (государственных
(муниципальных) услуг 5) нуждаюсь по следующим обстоятельствам 2:

полная или   частичная   утрата способности   либо   возможности осуществлять    самообслуживание,
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
 самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности  в силу заболевания, 
условия жизнедеятельности гражданина)
травмы, возраста или наличия инвалидности

	.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг 5)3:

Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить
	.
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» 4 для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере 5):  	.
(согласен/не согласен)
	(			«		»		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)